Häufig sind Patienten nach einer Behandlung trotz eines unkorrigierten postoperativen Visus von 20/20 ohne Restrefraktion mit ihrem Sehergebnis unzufrieden. Ursache ist der postoperative korneale Restastigmatismus, auch wenn sich dieser nicht in der Refraktion manifestiert. Eine Studie dokumentiert, dass sich in sieben Prozent aller Fälle beim Einsatz von ausschließlich refraktiven Parametern (subjektiv, zykloplegisch, aberrometrisch) postoperativ ein größerer kornealer Astigmatismus als präoperativ zeigte. Der korneale Astigmatismus wurde in diesem Behandlungsmodell nicht berücksichtigt.1
Bei der Planung einer refraktiven Behandlung für Patienten mit Astigmatismus ist es von signifikanter Bedeutung, den okularen Restastigmatismus (ORA) präoperativ zu berechnen. Dieser wird als vektorielle Differenz zwischen dem kornealen Astigmatismus und dem refraktiven Zylinder (HSA=0) definiert und in Dioptrien angegeben. Bei einem hohen ORA (>1,00 dpt) sollte der Chirurg die Zylinderkorrektur besonders aufmerksam planen, um einen hohen postoperativen Astigmatismus zu vermeiden. Die bereits zuvor zitierte Studie belegt, dass etwa ein Drittel der Augen präoperativ einen ORA größer als 1,00 dpt aufwiesen.1
Mit der Vektorplanung habe ich eine Methode entwickelt, systematisch korneale Parameter in den refraktiven Behandlungsplan einzubinden. Daraus resultiert eine natürlichere Hornhautform mit weniger Aberrationen und einer Reduktion postoperativer Symptome wie Blendungen oder Halos. Ausschließlich auf refraktiven Parametern beruhende Behandlungen zielen auf die Neutralisierung des ORA auf der Hornhaut. Dieser Ansatz führt in manchen Fällen bei der Astigmatismuskorrektur zu einem schlechteren Ergebnis als präoperativ gemessen. Bei alleine auf kornealen Parametern basierenden Behandlungen bleibt der gesamte ORA-Umfang in der Refraktion bestehen und führt wiederum nicht zu einer optimalen Zylinderkorrektur.
Studien mit Vektorplanung2,3 haben gezeigt, dass mit einer Gewichtung des refraktiven Astigmatismus von 50 bis 65 Prozent und des kornealen Astigmatismus von 35 bis 50 Prozent eine optimale Wirkung erzielt wird. Nehmen wir als Beispiel Abbildung 1, in der die subjektive Refraktion mit -3,00/-2,50 Ax 20 und der korneale Astigmatismus mit topographisch simulierten Keratometriewerten von 42,25 @ 30 / 45,75 @ 120 zugrunde gelegt werden.Daraus resultiert ein ORA von 1,58 Ax 45. Mit einer Gewichtung des refraktiven Astigmatismus von 60 Prozent beträgt der angestrebte refraktive Zylinder -0,63 Ax 135, der korneale Zylinder liegt entsprechend bei 0,95 @ 135.
Die Astigmatismus-Behandlung wird über die geplante Zylinderkorrektur bestimmt. Diese definiert sich über die vektorielle Differenz zwischen den präoperativen Parametern (HSA = 0) und der angestrebten Astigmatismuskorrektur (Abbildung 2).
50 Prozent des angestrebten refraktiven Zylinders sollten durch eine sphärische Komponente ausgeglichen werden, um ein sphärisches Äquivalent von Null zu erzielen (0.32/ -0.63 Ax 135). Diese Kompensation wird von den Patienten sehr geschätzt. Wenn die Behandlung zu 100 Prozent auf der Eingabe der subjektiven Refraktion basiert, wird der ORA von 1,58 dpt auf der Hornhaut neutralisiert. Falls zu 100 Prozent korneale Parameter herangezogen werden, manifestiert sich der okulare Restastigmatismus in der Refraktion. Bei der Vektorplanung (HSA = 0) kommen durch die Subtraktion des Zielwertes (0.32/ -0.63 Ax 135) von der subjektiven Refraktion (-2.89/-2.25 Ax 20) folgende Werte zum Einsatz: -2.66/ -2.71 Ax 25.
Referenzen
1 Alpins NA. New method of targeting vectors to treat astigmatism. J Cataract Refract Surg 1997; 23:65-75
2 Alpins NA, Stamatelatos G. Customized photoastigmatic refractive keratectomy using combined topographic and refractive data for myopia and astigmatism in eyes with forme fruste and mild keratoconus. J Cataract Refract Surg 2007; 33:591-602
3 Alpins NA, Stamatelatos G. Clinical Outcomes for laser in situ keratomileusis using combined topography and refractive wavefront treatments for myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 2008; 34:1250-1259
