Grenzen bei der Laserbehandlung von hoher Hyperopie

SCHWIND AMARIS ermöglicht hyperope Korrekturen bis zu +6,00 dpt bei LASIK und +5,00 dpt bei PRK im normal zulässigen Bereich. Einem möglichen Einsatz für bis zu +8,00 dpt (Offlabel Use) muss der Anwen­der explizit zustimmen. Mehrere Aspekte sind zu berücksichtigen, wenn die Grenze erweitert wird. Die Hornhaut zeigt sich in ihrer natür­lichen Form im Zentrum dünner als in der Peripherie. Bei jeder refraktiven Behandlung ist sie so zu modellieren, dass die natürliche Krüm­mung und Form bestmöglich erhalten bleibt. Die Hornhaut soll in der Peripherie nicht dünner als im Zen­trum werden. Bei Annahme einer durchschnittlichen Dicke von zentral ~550 µm und peripher ~700 µm (bei 8mm Durchmesser)4 und dem Ziel einer natürlichen Hornhautform liegt die oberere Grenze der Hyperopiebehandlung bei +7,00 dpt. Diese Obergrenze ist unabhängig von der optischen Zonengröße. Es betrifft ausschließlich die proportionale Dicke vom Zentrum zum Rand der optischen Zone. Unserer Ansicht nach ist die Grenze von +7,00 dpt jedoch nicht allgemein gültig, sondern für jeden Patienten individuell zu be­trachten.

Außerdem ist der Faktor der postoperativen Reepithelialisierung zu berücksichtigen – und der damit verbundenen Risiken, wenn das Epithel entfernt wird und sich anschließend neu bildet. Die Reepithelialisierung kann z.B. bei steileren Hornhautbereichen zu einem dünneren Epithel führen.

Die durchschnittliche Hornhautkrümmung beträgt 43,7 dpt im ver­tikalen Meridian und 42,7 dpt im horizontalen Meridian – mit einer Standardabweichung von 2 dpt.5 97 Prozent der Bevölkerung haben eine natürliche Hornhautkrümmung bis zu 48 dpt im vertikalen Meridian.6 Aus der dreifachen Standardabwei­chung von dem zuvor genannten Durchschnittswert resultiert post­operativ eine Hornhautkrümmung von 50 dpt. Die Folge: bis +5,00 dpt als übliches Behandlungsspektrum und bis +7,00 dpt in besonderen Fäl­len. Diese Spektren basieren auf statistischen Mittelwerten, die individuelle Hornhautbeschaffenheit wird nicht berücksichtigt. Die LASIK hat möglicherweise auch einen Einfluss auf die Epitheldicke. Das Epithel zeigt sich über dem steilsten Teil der Horn­haut am dünnsten. In manchen Fäl­len kann dies zu Hornhautvernarbungen im Apex-Bereich führen. In seltenen Fällen kommt es im Tages­verlauf zu Refraktions- und Visusschwankungen, die mit Veränderungen im epithelialen Profil einhergehen.7

Das menschliche Auge zeigt ten­denziell eine natürliche sphärische Aberration von +0,1µm.8 Durch den Einsatz von adaptiven Optiken wur­de festgestellt, dass das Auge bis zu 0,56 µm positive oder negative sphä­rische Aberrationen bei 6 mm Durch­messer toleriert.9 Somit sollte das Auge ohne Schwierigkeiten bis zu -0,66 µm sphärischer Aberrationen, die durch Hyperopiekorrektur indu­ziert wurden, akzeptieren können. Die meisten modernen Lasersysteme induzieren etwas weniger als 0,1 µm negativer sphärischer Aberrationen pro Dioptrie – auch das spricht für eine Obergrenze von ca. +7,00 dpt.

Auch die Wahl des Behandlungsverfahrens beeinflusst die Obergrenze bei Hyperopiekorrekturen. Oberflä­chenbehandlungen wie die PRK können nachteilig sein, weil das Epithelwachstum möglicherweise stark angeregt wird und zu einer größeren Regression der Ergebnisse füh­ren kann. Andererseits sind LASIK Flaps nach hohen Hyperopiekorrekturen zu klein – die Aufsteilung der Hornhaut nach der Behandlung führt zu einer vergrößerten freilie­genden Oberfläche. Dies erhöht das Risiko von Epitheleinwachsungen.10 Das Zurücklegen des Flaps nach einer solchen Behandlung führt mög­licherweise zu einer Unterkorrektur. Der Flap kann der tiefen und steilen Doughnut-Form nicht exakt folgen. Eine nicht vollständige Abdeckung der Abtragsfläche durch den Flap kann eine (vertikale) Koma hervor­rufen. Deshalb sollten bei der LASIK in der Kombination mit hoher Hyperopie sehr große Flaps und große opti­sche Zonen (mit großen Übergangs­zonen) genutzt werden. Bei Oberflä­chenbehandlungen wie z.B. der PRK sind ebenfalls große optische Zonen von Vorteil. Ein sanfter Anstieg von der optischen Zone entlang der Übergangs­zone soll die Regression mindern.11

Patienten mit hohen Hyperopiewerten sollten darauf hingewiesen wer­den, dass nach einer Behandlung ein Linienverlust im korrigierten Fernvisus auftreten kann. Grund ist eine kleinere Netzhautabbildung im Vergleich zum mit Brillenkorrektur erzeugten Bild auf der Retina. Der­selbe Effekt ist zu beobachten, wenn Intraokularlinsen zur Korrektur von hoher Hyperopie genutzt werden.